大家好!首先感谢大家热烈的掌声。今天讲的题目是“仲景经方治疗急难病证”。首先讲一些题外话,我觉得要当一个好的中医,必须具备几个条件:
第一,扎实的理论功底。扎实的理论功底主要来自中医经典,如果不学中医经典,或者是不能很好的学习中医经典,就不可能有扎实的理论功底。当然中医经典是一个主要方面,要当一个好的医生,不仅中医经典的理论功底要扎实,而且方药要纯熟。经典理论扎实,方药纯熟,才是真正的理论功底,这个功底不是一朝一夕所能得到的,而是需要三年、五年的刻苦学习。学中医经典,不仅要读懂,而且要读熟,并且要掌握,更重要的是运用。怎么样学好中医经典呢?第一要读懂、读熟,第二要熟练掌握,第三要灵活运用。灵活运用是关键,光读书不掌握,等于没读,一定要掌握了,并且能运用了,才是真正地融贯了经典。没有扎实的理论功底,不可能当个好医生。扎实的理论功底来源于中医经典,而中医经典的第一部书应该是《黄帝内经》,第二是《伤寒论》,第三是《金匮要略》,第四从我们现在临床使用价值的角度来看应该是温病学,主要是吴鞠通的《温病条辨》和叶天士的《温热论》。这是第一点,要当一个好医生首先必须具备扎实的理论功底。
第二,丰富的临证经验。临证经验来源于长期的实践,而不是短暂的实践,一年、两年,甚至于三年、五年的临床医生都不可能谈有多少临床经验,因为古人大量的理论还不知道如何运用,临床上千变万化的疾病还有大量没有见到过,所以不可能谈有多少临床经验,十年以上可以谈谈临床经验。另外中医临床也决不是打两天鱼,晒三天网,一个星期上一天门诊,其他时间去开会、旅游、打牌、唱歌、跳舞,那不可能有什么临床经验。中医的实践性特别强,其生命力在于临床,现在中医界有一个很大的毛病就是忽视临床,很多所谓的学术权威根本不懂临床,又放不下架子,所以干脆不干临床,这种脱离实践的理论家,根本不能算是真正的中医。搞临床就要扎扎实实地临床,今天在座的绝大多数都来自临床一线,大家肯定有深入的体会,看的病愈多,见的病种愈广,经验就愈多,经验积累多了,自然就有新的认识。由于有扎实的理论功底,再用理论来指导实践,那么实践就有明显的提高,所以有丰富的临证经验和扎实的理论功底,才可以当个好医生。
第三,敏感度。具备以上两条后,上临床的时候就会有一种敏感度,这个敏感度就是敏捷的思维和反应。有了扎实的理论功底和丰富的临证经验,当你看病的时候,思维就会非常敏捷,当患者有什么症状表现的时候,你的反应会非常快,这是一种整体功底的表现,也是一种整体水平的体现。如果没有这三条,想要当个好医生是不可能的。现在我们国家名医特别多,大家可以仔细去观察一下,是不是每个名医都会看病呢?不一定,有的是理论家,有的是资格老,有的还可能是其他原因,当然还有些是自封的。中医如果不搞临床,我们的社会地位,以及我们的学科和学术都会受到严重的影响。因为西医如此强大,无论从规模、设施,以及业务上的优势,都远远超过我们中医,比如西医的仪器检测、外科手术、急救手段,这都是我们中医没有办法比的,那中医靠什么呢?中医靠的就是自身的临床优势。这个优势在什么地方呢?就是我们经常讲的辨证论治,按照中医的基本理论去辨证、施治,这样才能提高我们的临床疗效。我们只有把握好自身优势,搞好临床,提高疗效,才能获得老百姓的信任。所以要当一个好医生,就必须读经典,必须搞临床。所以我今天要讲的,就是按照这样的思维,给大家举一些临床的案例,通过这些案例,学习怎样用仲景的经方来治病。不过这只是一个侧面,我们搞临床的医生绝不能只用经方,因为用方是随证而取的,是因证选方,因方遣药,方与证必须合拍。我今天讲这个题目并不等于我在临床上就只用仲景方,因为经方和时方可以同用,熟练掌握,因证选用,不能分彼此,我们不能像武术界一样有门户之见,中医的关键在于融会贯通,在于全面掌握。今天讲这个小题目,举几个病例,无非就是启发大家怎样用经方来治疗疾病,有些病例可能去年或前年讲过,我记不清了,如果有重复的,请大家谅解。病案一奔豚案盛某,女,46岁,农民。初起头晕目眩,心悸不宁,肢体困倦,逐渐卧床不起,畏光惧明,将自己关在黑房子里面,门窗紧闭,如此竟达4年之久,饮食、二便均在暗室之中。她为什么要将自己关在房子里面呢?
第一,她不能见光,她说一见到光线,眼睛就要胀出来;
第二,她不能动,她说每天胸中闷痛,好像有大水撞心,像河水撞到石头上那样凶,稍微动作则这种症状明显加剧,如果躺在床上不动就稍微好一点;
第三,她恐惧害怕。如此4年多,不能开窗,也不能点灯,4年来给她看病的医生已有数十人。家属找到我的时候,我还不太敢去,因为我早就听说有这样一个病人,而且很多医生都没有给她看好,那时候我还年轻,当然不敢去,但是家属一定要我去,于是我就去了。诊时见患者声音宏亮,神智清楚,耳朵很灵,吃饭、睡觉、大小便都正常。我就要人抬她出来,但病人说如果抬出去就会死掉,于是我只能叫人强行把她抬出屋外。为什么一定要抬出来呢?
第一,我要看人;
第二,我要望面色;
第三,我要望舌苔。刚刚抬到门口,病人就大呼心中难受,待抬出屋外,患者大喊:“我要死了!”喊了两三声,突然不喊了,也不动了。当时我也很紧张,一摸四肢厥冷,但把手放在鼻前发现还有气息,于是扎了两针合谷,灌了一点姜水,大约一分钟后苏醒了。醒后就呼天喊地,说眼睛要炸了,心脏要炸了。查舌质淡红,舌苔灰白,脉象弦,而且有五至。在床上待了10多年的病人,居然是弦而数的脉,这意味着什么?“大水撞心”、眼睛欲裂,而且还有恐惧,这是什么病呢?我突然想到,病人讲水往上撞,但未必是水啊,而且发作欲死,马上就联系到了《金匮要略》中讲到的奔豚病:“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。”所以说中医的经典著作是我们的基础和工具,一定要熟,如果我没读过《金匮要略》,或者读得不熟,是不可能马上想到的。病人没读过《金匮要略》,她不可能按照书上进行描述,但她所描述的症状不正是发作欲死吗?想到奔豚后,就马上想到张仲景治疗奔豚病的三个方:桂枝加桂汤、苓桂甘枣汤、奔豚汤。用哪一个呢?桂枝加桂汤是阳虚奔豚;苓桂甘枣汤是水饮脐下悸动,欲作奔豚;奔豚汤是肝气上逆。奔豚汤什么症状呢?张仲景讲:“奔豚,气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之”,但是这个病人没有往来寒热。患者没有畏寒肢冷,而且脉象弦数,所以肯定也不是阳虚。是水饮吗?舌苔并不滑,脐下也没有悸动,所以不是水饮。于是又想回到奔豚汤,为什么病人眼睛那么胀,而且又明显地畏光呢?见光则目胀欲脱,这不正说明肝气上逆吗?肝开窍于目,脉象弦而数,所以这三个症状应该是属于肝气上逆的奔豚汤证,于是就开了奔豚汤。奔豚汤主药是李根白皮,李根白皮药店里没有,但农村里有的是,到处都是李子树,于是当场就挖,并且重用,每副药里面放一两,开了一个完整的奔豚汤:归、芍、芎、半、葛、芩、草、生姜,再加李根白皮。考虑到她的舌苔灰白,抬出门的时候呕了两次,虽然没有呕出来,但还是有呕,于是加了一味茯苓化饮。当时开的处方就是完整的奔豚汤加茯苓,嘱服5付后一定要将病情告诉我,因为这个病很怪,我也动了脑筋,也想看看效果怎么样。但5付药后病家没有来,等病家再来的时候告知已经服到第8付,诉8付药后,患者已自己从房子里面走出来了。治好这个病使我自己都大吃一惊,因为完全出乎我意料之外,没想到经方效果这么神奇。通过这个病案我反思到,中医的理论跟中医的临床,是有很大距离的,我们读了书并不等于就会搞临床。我当年读书读得很不错,我是13岁开始学医,在座的恐怕没有像我这样的。我当年13岁读书,老师80岁,是前清的秀才,那个时候很难买到书,也没钱买书,就靠抄老师的书,抄的时候还有很多错别字,要靠老师来纠正。我读的第一本书是《药性赋》,第二本书是《药性歌括四百味》,第三本书是王叔和的《脉经》,第四本书是李时珍的《濒湖脉诀》,第五本书是陈修园的《医学三字经》,第六本书是陈修园的《时方妙用》和《时方歌括》,第七本书是程钟龄的《医学心悟》。当时是读一本背一本,之后就开始背《伤寒论》,背《金匮要略》,所以大家在我面前背《伤寒论》的时候要小心,你背错字的话,我会给你纠正出来。背完后去当医生,读了这么多书以后去当医生,居然看不好病,这说明读书跟临床是有距离的。张仲景原文描述的是:“从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之”,可是病人临床上的表现并不一定都是这样的,像这个患者说大水撞心,眼睛欲脱,也是奔豚。所以临床和理论是有距离的,这个距离需要我们在临床实践中自己去缩短,自己去融会。把理论融会到临床中,用理论指导实践,一定要经过一个过程,如果没有这个过程,不可能当个好医生,更不可能成为名家。病案二阵发性胸满舌僵气促案徐某,男,19岁。患者于加拿大留学期间发病,表现为阵发性胸满、舌僵、气促,在加拿大医院诊断为“癫痫”,遂回国于某医院住院治疗。做了脑电图、脑血流图、CT等检查,诊断仍为“癫痫”,治疗效果不佳。于是找我看病,其症状表现为阵发性发作,首先是胸闷,紧接着舌头僵硬,不能说话,然后就是气喘,即胸闷、舌僵、气喘三个症状,发作后尚有数分钟时间感觉头昏,呼吸气短,兼见口苦、口渴而不多饮,喉中多痰,每次发作少则数分钟,多则十余分钟,发作间隔无规律,或两天一次,或一天一次,或一天四五次。我们中医里面所讲的癫痫是什么症状呢?突然昏倒,不省人事,口吐白沫或者口吐涎沫,喉中如猪羊叫声,四肢抽搐,移时复苏。中医学中无论哪一本书描述都基本是这样,只是用字遣词有一些区别而已,都是先突然昏倒,然后四肢抽搐。但这个病人我连续三次问他有没有昏倒,回答都是没有,问他发作时是否清醒,他说清醒,也知道父母在叫他,但就是舌头僵硬,不能说话。没有昏倒,也没有抽搐,只是阵发性地胸闷、气促、舌僵。除此以外,据其家属所述,他发作的时候,嘴唇乌黑色,脸色发青,手指甲发紫。查舌苔黄腻,脉滑。这是什么病呢?西医虽然诊断为“癫痫”,但如果按照中医“癫痫”的主症来看,还不能够诊断它是“癫痫”,所以我只能称之为“阵
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