由过错推定看病历资料的重要性----《病历书写基本规范》学习之六

由过错推定看病历资料的重要性----《病历书写基本规范》学习之六卫生部新出台的《病历书写基本规范》对病历的书写、保存等诸多方面都有了新的规定，又恰逢《侵权责任法》的颁布实施，这对病历书写提出了更高的要求。在《侵权责任法》第五十八条中规定了推定医疗机构有过错的情形。

究竟理解其为“医疗损害责任的认定”，还是“医疗过错的推定”，虽然目前在司法实务界仍存在着争议。担多数学者倾向理解为，在第五十八条的情况下，医疗机构仍可以通过举证完成抗辩。

司法实践中进行医疗过错推定，依据是2002年最高人民法院出台的司法解释确定的“举证倒置”原则。该司法解释属于诉讼法范畴，解决的是举证责任分配的问题。是医疗纠纷诉讼过程中证明责任的转移，而《侵权责任法》是民事实体法，解决的是实体责任承担问题，是一种结果责任。

民事实体法认定第五十八条属于“过错推定”，出现规定的情形就是对医疗机构“过错”的认定，医疗机构无法再通过抗辩证实自己不存在过错。所以，《侵权责任法》第五十八条规定，确定的是医疗损害责任的“过错认定”，而非“过错推定”。所以说司法实践中的医疗过错推定和《侵权责任法》中“推定医疗机构有过错”并非同一概念。

目前常见的医疗纠纷诉由：医疗机构或医务人员超范围执业、特殊岗位的医务人员未获得相应的资格证书而提供相应的诊疗服务等。这种情况下医疗机构违反法律法规、部门规章的行为，应直接承担法律责任，没必要再让其进行因果关系的抗辩。所以，医疗机构出现违反法律法规及部门规章的医疗过错，只是法律上的问题，而非民事诉讼中的医学专业问题，不需要通过鉴定来解决。而医疗机构存在隐匿、伪造、篡改、销毁或者拒绝提供病历的过错情形，在这种情况下再让医疗机构提出鉴定因果关系的申请，被接受的可能性微乎其微。

何况现行的卫生管理法律法规明确规定，隐匿、伪造和拒绝提供病历的行为就是一种违法行为。

虽然目前司法实践中对病历“篡改”问题争议很大，但按照相关的规定，病历经过法定的程序是可以修改的，修改病历不等于“篡改”病历。

医务人员应该进一步明确“病历改动”的法定合理程度，才不至于符合《侵权责任法》中“篡改”的规定。

由此也不难看出病历资料的客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写和合理的修改、妥善的保存是何等的重要！

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