病情分析:颅骨缺损是指因开放性颅脑损伤火器性穿透伤等造成颅骨残缺而出现的一系列临床症状的疾病.是颅脑损伤病人伤后及术后较常见的后遗症.由于脑组织失去了正常颅骨的屏障作用而易受伤且颅骨缺损能引起各种症状和影响外观常需行颅骨修补成形术.
意见建议:(一)治疗颅骨缺损的治疗是施行颅骨修补成形术但对手术的时机方法和选用的材料以及适应证与禁忌证均须认真考虑特别是病人要求修补颅骨缺损的目的希望解决什么问题.因为单纯的颅骨成形术对脑外伤后功能性症状精神障碍和外伤性癫痫等表现的治疗效果是难以预测的.目前可供颅骨成形使用的修补材料有自体组织和异体材料两种前者系用病人自身的肋骨髂骨或颅骨后者则属高分子聚合物及金属等植入材料.因修补的具体方法不同又可分为镶嵌法和覆盖法两种术式.目前采用后一种方法者渐多.颅骨缺损修补的时机应视病人的全身和局部情况而定如在单纯凹陷性骨折作塌陷骨片摘除后即可同期一次手术完成修补术.但是对开放性颅脑损伤所致颅骨缺损则应在初期清创术后伤口愈合3～6月始考虑颅骨成形术.倘若开放伤口已经发生感染修补手术至少应推迟到伤口愈合半年以上再考虑.目前公认的手术指征为：
①颅骨缺损大于直径3cm者.
②缺损部位有碍美观.
③引起长期头昏头痛等症状难以缓解者.
④脑膜-脑瘢痕形成伴发癫痫者(需同时行痫灶切除术).
⑤严重精神负担影响工作与生活者.对初期清创不彻底局部已感染颅内存有病灶及颅内压增高的病人暂勿施行颅骨成形术.另外部分全身情况差神经缺损严重不能自理生活者;或缺损区头皮菲薄有大片瘢痕者亦勿急于修补可外盖局部头盔暂时保护待条件成熟后再考虑成形手术.关于修补颅骨的材料种类甚多各有利弊.自体骨虽然组织反应小但需在供骨区和植骨区两处施术增加病人痛苦且整形效果较差.有人将大骨瓣减压所取下的骨片包埋在腹部皮下作为日后修补之用由于须作两处手术而且骨片常常被吸收变小以致松动下凹采用异体骨又因冷藏于骨库增加了污染的机会异物反应也较大故均已少用.金属颅骨成形片如不锈钢板及网片钽板或钛合金板及网片均有较强抗压性能组织相容性亦好但因具有导热性边缘锐利容易穿破头皮并有影响X线检查的缺点尚待改进;平板有机玻璃经加热塑形作为修补材料具有方便易行的优点但对整形要求较高的眼眶鼻根等处则效果欠佳同时抗冲压强度较差容易碎裂亦非理想材料.由高分子材料甲基丙烯酸甲酯与苯乙烯共聚物的粉剂加上甲基丙烯酸甲酯单体水剂互相混合制成的可塑性自凝材料既有良好的塑形性能又能自凝固化形成坚固稳定的永久性植片具有强度适宜组织相容性好不易降解不影响X线检查等优点.近年来有人在上述双组分材料中添加了制孔剂研制出可塑性微孔型人工颅骨材料.植入人体后成纤维细胞可以长入植片的微孔使植片与组织融为一体且有钙化和骨化趋势可谓较理想的颅骨修补材料.此外加网增强的硅橡胶颅骨板羟基磷灰石或陶瓷材料所制成的新型颅骨成形植片亦有较好的性能.手术方法：在局麻或全麻下施术头皮切口呈弧形皮瓣基蒂部血供应充分保证.分离头皮时勿损伤深面的硬脑膜以免术后积液.采用覆盖法修补时骨缺损区周边无需修整骨衣也不必切开用稍大于缺损的植片覆盖在缺损区四周用粗丝线固定在骨衣上即可.可塑性钛合金板及网片固定采用钛钉直接固定在颅骨上.但必须使用强度大质地好周边薄的材料才能与颅骨的形态和弧度相吻合.若采用镶嵌法则需沿骨缺损缘切开骨衣并加修整然后将剪裁合适的植片镶嵌在骨缺损处周边钻孔用粗丝线固定在骨缘上.应注意在前额部行镶嵌法修补时勿打开额窦以免引起感染.术毕应分层缝合头皮不放引流适当加压包扎.
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