第一节内科 在近代百余年动荡的社会环境里,中医为保障人民的健康作出了很大的贡献;同时,医疗实践又推动了中医学的发展。近代中国传染病流行猖獗,中医中药治疗热病(包括喉、痧、痘、麻等)有很好的疗效。在总结临床经验的基础上,进一步充实了仲景的伤寒学说和清代的温病学说。而且近代医家趋于从临证实际出发,吸收经方、时方之长,融合伤寒温病学说;此外,临证各科之间相互渗透明显,如在外伤科的诊疗中,注重运用内科理论指导,采用大量内科方药诊治外伤患者,取得了明显的临床效果;西医传播对中医诊疗方法的影响也是这一时期学术发展的特色。临证各科在医疗实践中充分发挥各自的优势,如妇、儿、针灸、推拿、气功等均取得相当进展,刊行了大批的专科医著。总之,临床医学内容十分丰富,它是近代中医学发展的核心。本章仅就学科发展的主要趋势和突出成就作一概述。
一、温病学的形成与发展 1.对温病理论中新感伏邪的进一步认识 在近代医学发展的历程中,对温病学最有贡献的医学家当首推王孟英。王孟英《温热经纬》中,突出的特点是,将湿病分为伏气、新感两大类,详析其病因及辨治方法。 王氏关于伏气、新感温病的观点并未得到一致赞同,叶霖批评他说:“温暑为病多属外邪逗引伏气,惟当视其内外之轻重而消息治之,苟无伏气只外感微邪治亦易易,海宁每讥吴鞠通界划三焦,而自却强分内外,叶香岩发挥景岳全书于温暑条下言之綦详,此篇(叶天士温热论)辨论营卫气血之理,内外轻重之机,而示人以活法,何得更定为外感温热而不系伏气,岂必阳明白虎栀豉数证始可谓之伏气哉,强作解人妄事穿凿陋矣。”(邓铁涛,温病学说的发生与成长,中医杂志,1955,6(5):)。 关于新感伏邪,雷丰也有自己的认识。雷丰著有《时病论》(1882)一书。他以四时为主线,阐述了不同季节外感病的发生发展机理和特点。一年有春、夏、秋、冬四季的交替,四时又各有主气,感受不同的时气,可引起不同的疾病。雷氏将四季之病的因、脉、证、治,条分缕析,互相比较,对后世全面认识和治疗四季新感之病,大有裨益。除了新感病之外,雷丰还对伏气病多有发挥,他极力推崇伏气学说,《时病论》就是将《素问·生气通天论》中“冬伤于寒,春必病温;春伤于风,夏生飨泄;夏伤于暑,秋病亥疟;秋伤于湿,冬生咳嗽”八句经文作为全书的纲领,足见其对伏气学说之重视。他将不同季节的伏气为病进行了详细的分析,概述了时病62种,拟定治法64则,临证验案85例,附论13首,在治疗方面提出了不少颇有见地的论述。 柳宝诒(1842~1901),主要著作有:《温热逢源》、《柳选四家医案》、《柳宝诒医案》、《惜余医话》等。在温病学方面,以《温热逢源》(1900年)贡献最大。《温热逢源》共三卷,是专门论述伏气温病的著作。柳氏的学术观点,进一步发挥了王孟英的有关伏气温病的学说。 2、对温病的治疗 自1840年以后,由于江浙一带经济、科学、文化比较发达,再加上交通便利、河流密集、人口流动大等原因,温病流行频繁,因此,温病学家积累了丰富的治疗经验。有些医家虽然从理论上承袭前人,但在治疗方面却有自己的独特见解。 王孟英根据叶天士、吴鞠通的经验和自己的临床体会,明确提出了治温以保阴为第一要义。他对喻嘉言所谓“人生天真之气,即胃中之津液”论点推崇备至,认为保阴要以生津益胃、滋补肾阴为其要旨。胃中津液不竭,人必不死,因而“救阳明之液”是治温热诸病之真诠。王氏常用石斛、沙参、西洋参、花粉、麦冬等濡润胃津,尤善用西瓜汁、梨汁、蔗浆等果汁以甘凉生津。同时,考虑到病人多为真阴不足,上盛下虚,感受温邪往往导致肝风骤动的营血险证,仅用清解凉营法已不能效,故常加入“三甲”、“二至”、阿胶、枸杞等滋填真阴之品,以获良效。 金子久(1870~1921),名有恒,近代浙江名医。金氏对温病学派探研甚勤,尤得力于叶氏《临证指南》和喻氏《寓意草》,并有所发挥,而且能结合临床,随宜而用。他将温病概括分为四个阶段。病在气分时,金民没有拘于吴鞠通的大热、大渴、大汗、脉洪大“四大”学说,常根据病人体质和证情的不同,灵活化裁。如同时兼有表证未解或阳气不足的,用桂枝白虎汤;兼有湿热症状时,加苍术为苍术白虎汤等等;病在营、血分时,选用三甲复脉汤以滋阴养血,柔肝熄风;恢复期,强调养胃阴。陈良夫(1869~1920),名士楷,自号静庵。近代浙江名医。对于温病时邪,陈氏推崇叶、薛、吴、王诸家,他认为温病有新感温病、伏气温病和新感引动伏气等不同,其诊疗以卫气营血为辨证依据,以汗、下、清作为治疗的大法。对于温病夹痰、夹肝气的治疗尤有独到经验,并特别重视温病治疗中的养阴保津。范文甫(l870~1936),名赓治,晚号文虎,浙江鄞县西郊人。他家学渊源,儒而后医。他尊《内经》、《伤寒论》为医学源泉,并参合后世诸家以兼收并蓄,善于治寒,长于治温。他认为,治温病之法,当以护津为要,常用梨头、花粉、芦根、生地等药,辨证论治予以应用。在学术方面,他赞同陆九芝指出的阳明病就是温病,白虎汤即为温病的治法。认为“伤寒方可治温病,温病方,又何不可治伤寒。”因而,仲景之白虎、承气、复脉、黄连阿胶诸方,为其治温病所习用,取得了良好的效果。 3、对传染病的认识 清代以后,由于中外交流日趋频繁,许多新旧传染病如鼠疫、天花、白喉、猩红热、实性霍乱等都严重地流行,1840年以后,虽然传染病学没有成为独立的专科,但却受到医学家的普遍重视。
(1)鼠疫 此时期有关鼠疫的著作,主要有:1891年吴学存撰《鼠疫治法》,在此基础上,罗汝兰1895年改编增补为《鼠疫汇编》;1901年又经郑奋扬重新编纂,增订为《鼠疫约编》,该书列有探源、避疫、病情、提纲、治法、医案、验方共八篇,论证鼠疫病因是由地气爆发,热气熏蒸,鼠先受之,人触其气,流行成疫;病机是热毒迫血成瘀,主张采用上、中、下三焦辨证,治疗移用王清任《医林改错》中的活血解毒汤加减,其著述有一定见解。1910年余伯陶农吴、罗、郑著述的基础上作《鼠疫抉微》,分成病情、治法、药方、医案四部分。郁闻尧于1910年作《鼠疫良方汇编》,曹廷杰1911年著《防疫刍言》。另外,何廉臣编撰的《全国名医验案类编》中,载有鼠疫验案十余则,从另一侧面反映了中医治疗烈性传染病的水平。
(2)霍乱 根据范行准先生所考,西方于1817年出现第~次霍乱大流行。之后在1820年(嘉庆二十五年)由海路带至广州,至此,中国才有真性霍乱,即除了上述消化系统症状外,伴随大规模的流行,死者不计其数。由于此病传入之初,不分其病源,故也与鼠疫一样,根据其病状而命名,如“吊脚痧”、“痧症”、“绞肠痧”、“瘪螺瘟”、“麻脚瘟”等。 有关霍乱的著述,主要有: 王孟英于1838年(道光18年)著《霍乱论》。王氏生值霍乱流行时期,尤以江浙、上海一带为甚。他在整理临证经验的基础上,阐发见解,详细论述了霍乱的病因病机和辨证治疗,并附有医案验证,对后世的影响较大。其治疗方法:热霍乱——兼湿者,分利阴阳,祛除暑湿,用胃苓汤;热甚者,清其暑火,潜消其湿,用桂苓甘露饮。伤暑霍乱兼厥逆烦燥者,用燃照汤;霍乱转筋者,宜蚕矢汤。寒霍乱——病轻者,用藿香正气散或平胃散;病重者,见元气耗散,阴盛格阳,宜理中汤或四逆汤加食盐并服。除此之外,王氏还广泛采集治疗霍乱的简效方法,王氏还详辨了霍乱常用药物75种,并创订新方8首,皆有卓效。王氏对于该病的治疗成就是不可低估的。 方连撰《霍乱辑要》。田晋元,于1847年著《时行霍乱指迷》,他将霍乱称为“时行霍乱”,基本接近现代医学中流行霍乱的含义。徐予默,于道光中期作《吊脚痧方论》。其它有关霍乱的著作有:华岳的《急救霍乱方》(1857年),江曲春的《霍乱辨证》(1888年),姚训恭的《霍乱新论》(1902年),恽铁樵的《霍乱新论》(1928年),凌禹声的《霍乱平议》(1930年),刘亚农的《霍乱痢疾合编》(1934年),徐相任的《徐氏霍乱论》(1938年)。 关于霍乱的治疗方法,多数医家主张回阳救逆。尤其是张聿青,力剖烦渴之假象,指明“投理中回逆而得生”。有些医家,还自拟方剂,也有较好的疗效,如张锡纯用“急救回生丹”治霍乱阳证,“卫生防疫宝丹”则阴阳双调,颇为当时同道所称颂。范文甫则采用王清任的“急救回阳汤”、“解毒活血汤”予以治疗。
(3)天花 牛痘术自1805年传入我国(邱浩川《引痘略》)后,已开始广泛传播。当时许多地方还成立了牛痘局推广接种。此期关于天花的论述,从理论上没有太多的发展,主要是记载种痘方法,如1847年王锡鑫的《痘科切要》,1847年王伯伟的《天花八阵编》,1865年郭昆山的《痘证慈航》,1885年武荣纶的《牛痘新书》等。 4、与传统温病理论持不同观点的论述 在近代的100多年中,温病学从颠峰时期到开始有人对它提出怀疑,医学家们对温病学从多方面、多角度进行争论,这在学术上是值得称道的。只有这样一门学科才能真正有所发展。遗憾的是近代只是有一些不同看法,并未形成一门学说,这种状况值得我们深思。
二、经方学说的发展及其学术思想 明清以来,由于温病学派的兴起,外感热病的诊治研究打破了以《伤寒论》一统天下的局面,并逐步蔚为主流。但是伤寒学派的发展并没有停滞。相反,由于对立面的存在,更促进了学术间的争鸣。此期的经方学家,其言行论著多具论争色彩,更加重视临床疗效的提高与理论的探索,并尝试沟通中西医学为其时代特色。 陆懋修(1818~1886)字九芝,推崇仲景之学,屡以经方治愈温热大病。著有《伤寒论阳明病释》四卷,认为《伤寒论》中,除桂麻二首外,大半皆治温治热方,伤寒由太阳传入阳明则为温病,“阳明为成温之薮”(引柯氏语),惟寒凉之撤热力始足以救阴。他通过对阳明病证的深研覃思,丰富了对阳明病证的认识。 唐宗海(1846~1897),对《内经》及经方学说有深刻理解。他曾为陈修围的《伤寒论浅注》、《金匮要略浅注》增补订正。撰写《伤寒论浅注补正》七卷(1890年)、《金匮要略浅注补
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