从心房至心室的激动传导发生障碍(延迟、中断) 的状态。房室传导阻滞(atrioventricular block; AV block)在激动传导障碍中发生频度最高,是临床上重要的心律不齐。
如果只说传导阻滞即是指房室传导阻滞。
因为并非所有房室传导阻滞都出现触诊时的脉搏紊乱状态,所以房室传导阻滞是必须依靠心电图才能诊断的心律失常之一。
根据传导障碍的程度,从部分(不完全性)阻滞到完全性阻滞,分为以下3个阶段。
一度房室传导阻滞(first degree AV block):由于房室传导得以维持,P波与QRS必定呈现1:1的对应关系。
但是传导过程需用时间较长,引起PQ间期延长。
二度房室传导阻滞(second degree AV block):房室传导得到一定程度的维持,但时时中断,发生QRS脱漏。
在二度房室传导阻滞,出现P波与QRS数目的不一致。
此时使用传导比(conduction) 来表示,即P波数:被传导的QRS数(例如,2:
1、3:1阻滞等)。
二度房室传导阻滞分两种类型:
Mobitz I型(文氏周期;Wenckebach周期):房室传导在每个心搏逐渐延长,直至不能传导下去的状态。
数个心搏为一组,阻滞现象呈周期性反复。
恢复后的第一次心搏,由于房室传导功能恢复而回到最初的传导时间,表现出该现象的一个周期,称为文氏周期(Wenckebachperiod)。
Mobitz II 型:房室传导正常,但突然出现中断。
比I型少见。多有器质性心脏病,易转变为三度房室传导阻滞。
三度房至传导阻滞third degree AV block(完全性房室传导阻滞 complete AV block):房室传导完全中断的状态。
心室与心房兴奋完全无关系,由房室交界区以下的下位起搏点的自律性而兴奋。
房室传导时间比正常时延长的状态,并不一定形成心动过缓。
传导延迟发生的部位多在希氏束以上。
PR(PQ)间期:比正常(0.12~0.20s)值延长而>0.20s。
QRS:P波后一定有QRS出现,不发生脱漏。
形状也正常。
不形成心律不齐,心率也不减少。
原因
心脏疾病(心肌梗死及其他缺血性心脏疾病、髙血压、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病),心脏结节病,心肌淀粉样变性,药物(洋地黄和奎尼丁等抗心律失常药物、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、三环类抗抑郁药等)影响等。
健康人(老人,迷走神经紧张状态)。
治疗
如果心率正常则无需治疗,应仔细检查原因,观察其过程。
如果出现高度心动过缓,则按照该病治疗原则处理。
注意病情向髙度阻滞方面发展。
房室传导时间逐渐延长,直至一个QRS脱漏。
其后的第一次心搏,由于房室传导功能恢复而回到最初的传导时间。
因为一般该现象反复出现,所以称之为文氏周期(Wenckebach period)。
诊断标准
PR间期:逐渐延长。
RR间期:PR间期逐渐延长,另一方面RR间期逐渐缩短。
P波:不伴有QRS的P波。
QRS:在数个心搏后出现一次脱漏,P波数比QRS数为多。
逸搏(补充收缩):阻滞发生后的间歇如果较长,会出现逸搏。
鉴别诊断
三度房室传导阻滞:P波与QRS的出现相互间毫无关系(PP间期与RR间期以各自的节律独立出现)。
PP间期<RR间期。
二度Ⅱ型房室传导阻滞:PR间期在正常范围且恒定。
突然发生QRS脱漏。
临床意义
与一度房室传导阻滞相同,一般阻滞多发生在希氏束以上的部位。
如果心率在正常范围,无自觉症状,则无需治疗。
与二度Ⅱ型相比预后良好,很少发生阿-斯综合征。
如果心动过缓倾向严重,可给予异丙肾上腺素、阿托品等治疗观察。
与Ⅰ型很近似,但面向心室的传导在房室节被有规律地(隔1次、隔2次、隔3次等)阻滞。
有时阻滞也并没有规律。
从心房向心室的兴奋传导时时突然中断的状态。
比Ⅰ型少见。
常因器质性心脏病而发生,因易于转变为三度房室传导阻滞,是一种需 要注意的心律失常。
发生阻滞的部位多在希氏束以下。
诊断标准
PR间期:被传导的PR间期恒定,并且一般在正常范围内。
P波:突然出现不伴有QRS的P波。
鉴别诊断
二度Ⅰ型房室传导阻滞:PR间期每个心搏逐渐延长,QRS脱漏。
三度房室传导阻滞:P波与QRS以各自的节律出现。
RR间期长于PP间期。
临床意义
原因:可见于大部分心脏疾病,以及一些药物(洋地黄、奎尼丁、缓脉灵、丙吡胺等抗心律失常药物)过量使用时。
一般在健康人不应见到。
治疗:因阻滞多发生在希氏束以下的部位,容易发生阿-斯综合征。对于有重度眩晕、意识丧失症状的患者也应考虑安装心脏起搏器。
心房与心室的传导处于完全阻断的状态。
心室由房室交界区以下的下位起搏点的自律性而兴奋,是一种与心房兴奋无关的兴奋状态。
三度房室传导阻滞时,于末梢脉搏触诊所及的仅是心室的兴奋,能触诊到很明显的缓慢脉搏,但触诊不到心律不齐。
P波:按一定的间隔(PP间期)出现,与QRS毫无关系。
PR间期:不定。
RR间期:恒定,比PP间期长。
QRS :根据QRS的形状,分为两类。
QRS的形状、宽度正常:阻滞发生在希氏束以上部位。
为房室交界区性节律, 心率为40~50次/分。
QRS增宽:阻滞发生在希氏束以下部位。
此时的节律为心室固有节律 (idioventricular rhythm),心率在40次/分以下。
鉴别诊断:房室脱节:PP间期比RR间期长。
二度房室传导阻滞:尚有PR的关联,RR间期不恒定。
原因
与QRS形状、宽度接近正常的病例相比较,QRS形状和宽度异常者可能会突然发生心室颤动,须加以注意。
容易发生阿-斯综合征。
可因心脏疾病(冠心病、心肌病、心肌炎),心肌淀粉样变性,心脏结节病或药物(洋地黄、奎尼丁、β受体阻滞剂等)影响而发生。
QRS增宽、变形的病例心动过缓倾向明显,危险性大。
治疗
在能够维持充分的心输出量的心率下,QRS形状、宽度接近正常且无自觉症状者,无需治疗,可观察其过程。
有重度眩晕,出现行动不稳等症状,发生阿-斯综合征的患者适于安装心脏起搏器。
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